BOE Núm. 177 Viernes 26 de Junio de 2020

    ANEXO I

    Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica de buceo recreativo

    El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a "buceo" en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntas honestamente.

    INSTRUCCIONES

    Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo.

    Nota para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.

    1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre.

    2. Tengo más de 45 años.


    3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3, que: Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro centro y comentelé su situación 644 75 95 65

    4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales.

    5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.

    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº5, que: He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro centro y comentelé su situación 644 75 95 65

    6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.


    7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.


    8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.


    9.He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.


    10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº10, que: Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos)., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro centro y comentelé su situación 644 75 95 65

    Firma del Participante

    Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.

    Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

    Firma del participante (o, si es menor de edad, se requiere la firma del padre/tutor del participante)

    Cuadro A - Tengo/he tenido:

    Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotorax (pulmón colapsado).


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº1 del Cuadro A, que a tenido o tiene una Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotorax (pulmón colapsado)., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº2 del Cuadro A, que a tenido o tiene Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro A, que a tenido o tiene Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro A, que a tenido o tiene Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cuadro B - Tengo más de 45 años y:

    Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº1 del Cuadro B, y Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Tengo el nivel alto de colesterol.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº2 del Cuadro B, y Tiene el nivel alto de colesterol., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Tengo presión arterial alta.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro B, y Tiene la presión arterial alta., es por lo que NO puede PRACTICAR EL BUCEO, pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    He tenido un familiar (de 1er. o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedente familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiopatía).


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro B, y Ha tenido un familiar (de 1er. o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedente familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiopatía)., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cuadro C - Tengo/he tenido:

    Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº1 del Cuadro C, y Ha tenido Cirugía sinusal en los últimos 6 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº2 del Cuadro C, y Ha tenido Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro C, y Ha tenido Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cirugía ocular en los últimos 3 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº4 del Cuadro C, y Ha tenido una Cirugía ocular en los últimos 3 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cuadro D - Tengo/he tenido:

    Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº1 del Cuadro D, y Ha tenido una Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº2 del Cuadro D, y Ha tenido una Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro D, y Ha tenido Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº4 del Cuadro D, y Ha tenido Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº5 del Cuadro D, y Ha tenido Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cuadro E - Tengo/he tenido:

    Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº1 del Cuadro E, y Ha tenido Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº2 del Cuadro E, y Ha tenido Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro E, y Le ha sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Una adición a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº4 del Cuadro E, y Tiene una adición a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cuadro F - Tengo/he tenido:

    Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº1 del Cuadro F, y Tiene Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº2 del Cuadro F, y Tiene Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro F, y Tiene Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº4 del Cuadro F, y Tiene Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº5 del Cuadro F, y Tiene Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cuadro G - Tengo:

    Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº1 del Cuadro G, y Tiene Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº2 del Cuadro G, y A sufrido Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº3 del Cuadro G, y A sufrido Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº4 del Cuadro G, y A sufrido Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº5 del Cuadro G, y A sufrido Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.


    Debido a que usted ha contestado en la Pregunta Nº6 del Cuadro G, y A sufrido una Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses., pongasé en contacto con nuestro CENTRO y comentelé su situación 644 75 95 65

    * Si respondió SÍ a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores o a cualquiera de los Cuadros A,B,C,D,F ó G, lea y acepte la declaración anterior con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la evaluación y aprobación de su médico.

    Firma (desplaza con el dedo sobre el recuadro sombreado para firmar)